Uso de un brazo robótico para la fijación de fracturas pélvicas.

Las fracturas pélvicas inestables representan un gran desafío quirúrgico debido a la complejidad anatómica y a la proximidad de estructuras neurovasculares críticas. La colocación de tornillos sacro-iliacos es una técnica ampliamente utilizada para la estabilización de estas lesiones, pero su precisión depende en gran medida de la orientación fluoroscópica y de la experiencia del cirujano, lo que puede aumentar el riesgo de afectación cortical o neuroforaminal no planificada.

En este contexto, el uso de la cirugía asistida por robótica ha emergido como una alternativa prometedora para mejorar la precisión en la colocación de tornillos y reducir el riesgo de complicaciones. ExcelsiusGPS® es un sistema de navegación robótica diseñado para optimizar la colocación de implantes en procedimientos de columna y pelvis, proporcionando una guía más precisa y reproducible en comparación con las técnicas convencionales basadas en fluoroscopia.

Es por ello que desde PRIM os compartimos este estudio de cohorte prospectivo llevado a cabo por el doctor Syed Gilani y su equipo desde el departamento de cirugía ortopédica de la universidad de Louisville (Kentucky) en Estados Unidos cuyo objetivo fue evaluar la incidencia de violaciones corticales o neuroforaminales no planificadas en la colocación de tornillos sacro-iliacos utilizando fluoroscopia convencional en comparación con la colocación asistida por el brazo robótico ExcelsiusGPS®. Se analizaron los resultados quirúrgicos y la seguridad de ambas técnicas para determinar el impacto de la robótica en la optimización de la fijación pélvica.

Introducción

El tratamiento quirúrgico de las lesiones del anillo pélvico requiere una correlación precisa entre la anatomía tridimensional (3D) de la pelvis y las imágenes fluoroscópicas bidimensionales (2D), ya que una colocación incorrecta de tornillos o alambres guía puede causar lesiones neurovasculares graves. La fijación percutánea ha ganado popularidad sobre la reducción abierta debido a sus ventajas, como menor morbilidad, menor pérdida de sangre y una recuperación más rápida.

Sin embargo, la calidad de las imágenes fluoroscópicas puede verse afectada por diversos factores anatómicos y clínicos, lo que incrementa el riesgo de mala colocación de los implantes, especialmente en pacientes con dismorfia sacra, presente en un 40% – 44% de los casos.

A pesar del amplio uso de la navegación 3D y la asistencia robótica en cirugía de columna y artroplastia, su aplicación en traumatología ortopédica sigue siendo limitada. Existen pocos estudios sobre la fijación pélvica asistida por robots, con la mayoría de los datos provenientes de un centro en China.

Este estudio evalúa la incidencia de violaciones corticales o neuroforaminales no planificadas en la colocación de tornillos sacro-iliacos y mediante fluoroscopia en comparación con el uso del brazo robótico ExcelsiusGPS®. Se plantea la hipótesis de que la asistencia robótica no aumenta la tasa de violaciones y podría reducirlas, representando un avance en la precisión y seguridad de la fijación percutánea de la pelvis.

Materiales y métodos del estudio

Se realizó un estudio prospectivo en pacientes con lesiones del anillo pélvico tratados con tornillos sacro-iliacos (IS) o transacros (TS), comparando la fijación con fluoroscopia convencional frente a la asistencia del brazo robótico ExcelsiusGPS®. La asignación del método fue determinada por el cirujano tratante, sin aleatorización. En total, se colocaron 32 tornillos y se evaluaron mediante tomografía computarizada (TC) posoperatoria o giros con el brazo robótico. Tres pacientes inicialmente asignados a cirugía robótica fueron tratados con fluoroscopia convencional debido a problemas técnicos o limitaciones del equipo.

La precisión de la colocación de los tornillos fue evaluada por cinco cirujanos traumatólogos independientes, sin conocer el método utilizado. Se consideró una violación cualquier penetración cortical o intrusión en un foramen neural, clasificándolas en grados de severidad según el sistema de Gertzbein y Robbins.

La técnica quirúrgica con asistencia robótica incluyó la colocación del paciente en decúbito supino sobre una mesa Jackson, fijación de la matriz de referencia dinámica (DRB) en la hemi-pelvis operatoria y el uso de un escaneo intraoperatorio para planificación. El brazo robótico guía la colocación del alambre guía y la inserción de los tornillos con apoyo fluoroscópico.

El análisis estadístico incluyó pruebas t para variables continuas (edad, IMC), la prueba U de Mann-Whitney para comparar el grado de violación de los tornillos y el análisis χ² para evaluar la relación entre la presencia de violaciones y el método de colocación. Se consideró significativa una p ≤ 0,05, y los análisis fueron realizados con SPSS versión 25.

Resultados del estudio

Entre 2021 y 2022, se incluyeron 21 pacientes con fracturas del anillo pélvico, de los cuales 15 eran mujeres y 6 hombres. Once pacientes fueron tratados con fluoroscopia convencional y diez con asistencia robótica. En total, se colocaron 33 tornillos: 24 sacro-iliacos (IS) y 9 transacros (TS). El grupo robótico recibió 17 tornillos (13 IS y 4 TS), mientras que el grupo no robótico recibió 16 tornillos (11 IS y 5 TS).

Se identificaron 24 afectaciones corticales o neuroforaminales en total. El grupo con asistencia robótica presentó solo 4 afectaciones (8%), mientras que el grupo fluoroscópico tuvo 17 afectaciones (31%). El análisis estadístico con la prueba U de Mann-Whitney mostró que la asistencia robótica redujo significativamente las violaciones corticales o neuroforaminales no planificadas (P = 0,02, U = 21,5). Además, el análisis χ² confirmó una menor incidencia de violaciones en el grupo robótico (P = 0,003).

No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a edad (P = 0,079), género (P = 0,890) e índice de masa corporal (P = 0,594), lo que indica que los resultados no estuvieron influenciados por estas variables.

Discusión del estudio

La colocación de tornillos pélvicos sin navegación presenta una tasa variable de malposición según las evaluaciones con tomografía computarizada (TC) postoperatoria. Estudios previos han reportado tasas de malposición que van del 2,6% al 35,7%, dependiendo de la metodología utilizada. Aunque la navegación sin brazo robótico ha demostrado reducir los errores en la colocación de tornillos, el uso de asistencia robótica mejora la precisión al permitir seguir trayectorias planificadas en imágenes 3D.

En este estudio, la fluoroscopia convencional mostró una tasa de violación cortical del 31%, mientras que la asistencia robótica redujo esta tasa al 8%. Sin embargo, la mayoría de las violaciones observadas fueron de grado B (<2 mm) y no se reportaron complicaciones neurovasculares. Además, al analizar la tasa de violaciones por tornillo en lugar de por caso, el grupo fluoroscópico tuvo una incidencia del 21%, mientras que el grupo robótico solo 4,7%.

Las limitaciones del estudio incluyen la falta de aleatorización, la evaluación por un solo cirujano y la ausencia de análisis de impacto clínico de las violaciones. También, posibles cambios anatómicos durante la cirugía podrían afectar la precisión de la navegación robótica. A pesar de estas limitaciones, los resultados sugieren que la asistencia robótica mejora la precisión en la colocación de tornillos sacro-iliacos y transacros en lesiones del anillo pélvico y por lo tanto la asistencia robótica demostró generar una cantidad significativamente menor de violaciones corticales o neuroforaminales no planificadas.

Referencia

Gilani, S., Mohamed, M., Hartley, B., Zamora, R., Zou, J., Daccarett, M., & Carlson, J. B. (2023). The Use of a Robotic Arm for Fixation of Pelvic Fractures. Journal of orthopaedic trauma, 37(11S), S28–S32. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000002691